患者さんへ

手続きに必要なもの

• 身元引受書件診療費支払保証書・誓約書等（入院受付時にお渡しした書類）
• 保険証
• 各種医療券（交付を受けている方のみ）
• 限度額適用認定証（70歳未満の方）

ご注意

• 各書類は黒もしくは青のボールペンでお書き下さい。
• 保険証・各書類等の提出がない場合は、提出されるまで全額自費扱いとなります。
• 身元引受書兼診療費支払保証書は複写になっておりますので2枚目にも印鑑を押してください。

その他、日常生活に必要なものをご用意願います。

お産で入院される方

当院では、退院時に支払う入院診療費のお支払いができるだけ少なくて済むよう、平成21年10月から始まった「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」をご利用いただくことを原則としております。

▼以下の場合はすみやかに入院受付又は病棟クラークまでご連絡ください。

• 保険証等の資格がなくなった場合
• 連絡先等に変更があった場合
• 保険証の記号番号等に変更があった場合