お手続き方法

オンライン資格確認を利用する

当院はオンライン資格確認を導入しているため、患者さんの同意をもって限度額認定証の情報を取得することが可能です。
その場合、患者さんの手続き（下記「限度額認定証を利用する」を参照ください）は不要となります。
当院1階資格確認ブースにて同意の手続きをお願いいたします。
なお、患者さんの状況によりオンライン資格確認で限度額の情報が確認できない場合は、下記の手続きが必要となります。

限度額認定証を利用する

加入されている保険者へ患者さんご自身または家族等から申請していただく必要があります。

1. 1
   保険証の発行元へ申請方法をお問い合わせください。
2. 2
   申請を行い、限度額適用認定証を取得します。
3. 3
   入院時もしくは入院中に当院1階資格確認ブースヘ提示してください。

診断書、証明書等の
申請方法のご案内

診断書や証明書等の作成依頼は、１階医事受付にて承っております。

平日の8:30〜17:00までに１階医事受付にお越しください。
申請の際及び受領の際は、以下の身分証明書の提示が必要となっております。

または

また、ご家族等代理人の方が受け取りの際は、ご家族等代理人の方の身分証明書と委任状が必要です。申請時に１階医事受付よりお渡しします。
申請時以降にご家族等代理人の方が受け取りに来院されることが決まった場合は、下記よりダウンロードし、１階医事受付へお持ちください。

• 書類等受理の委任状（PDF）

  

上記に加え患者さんご本人の診察券も一緒にお持ちください。

文書の作成には、２週間程度お時間をいただきますので、予めご了承ください。作成が完了した後、担当者よりご連絡いたします。

初診・再診・時間外受診にかかる特別な料金・文書料・分娩料について

初診に際し、他の医療機関からの紹介状（診療情報提供書）なしで受診する場合、選定療養費として7,700円（消費税込）をご負担いただきます。この選定療養費は保険対象外（自費）となっております。

病状が安定し、当院医師から他の医療機関への紹介を申し出たにも関わらず、引き続き当院を受診する場合は、選定療養費として当院を受診のつど3,300円（消費税込）をご負担いただきます。この選定療養費は保険対象外（自費）となっております。

当院で票傍する時間以外で受診する場合、時間外選定療養費として8,800円（消費税込）をご負担いただきます。この時間外選定療養費は保険対象外（自費）となっております。

選定療養費とは、保険医療機関の機能分担推進を図るため健康保険法により定められた制度です。特定機能病院と地域医療支援病院で400床以上の病院には選定療養費の徴収が義務付けられています。
ただし、次の場合は選定療養費の対象から外れます。

• ・救急車などで来院された方（緊急診療が必要なことを医師が判断した場合に限る）
• ・各種公費負担制度の受給中である方（子育て支援医療・ひとり親家庭等医療は除く）
• ・全診療科に適用される制度：原爆医療・生活保護・心身障害者医療
  対象診療科にのみ適用される制度：予防法・自立支援・小児疾患・特定疾患・大気汚染
• ・当院の別の診療科を受診中の場合
• ・特定検診、がん検診等の結果、文書による精密検査の指示があり、精密検査目的で受診する場合
• ・外来受診後そのまま入院となった場合
• ・災害救助法の適用による被害を受けた場合
• ・労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の場合

紹介状をお持ちいただければ選定療養費のご負担はございませんので、当院受診の際は紹介状をお持ちいただくようお願いいたします。

当院は『生命危機を伴う重症及び複数の診療科領域にわたる重篤な救急患者を受け入れる救命救急センター』と『地域周産期母子医療センター』の指定を埼玉県より受けております。
そのため、入院を必要とするような重篤な患者さんに向けて24時間体制で救急医療体制を維持しております。この体制を維持するために、『保険医療機関及び保険医療養担当規則　保険医療機関が表示する診療時間以外における診療』によって、緊急性の低い軽症と医師が判断した方から選定療養費を徴収することが認められております。
この制度に基づき、当院では時間外選定療養費を徴収します。
ただし、次の場合は時間外選定療養費の対象から外れます。

• ・小児（中学生まで）の方である場合
• ・緊急を要するため、当院の時間外外来受診を目的とした他院からの紹介状をお持ちの場合
• ・受診後、そのまま入院した場合
• ・当院で治療中の疾患の症状が増悪した場合
• ・当院で出産を予約していて産科救急を受診した場合
• ・当院の医師からあらかじめ時間外の受診を指示された場合
• ・生活保護法による医療扶助の対象である場合
• ・特定疾患または障害などの各種公費負担制度受給対象である場合
• ・労働災害・公務災害・交通事故の場合

分娩料（非課税）は以下のとおりとなっています。

出産費用	約580,000円

• ※上記金額は、正常分娩で一般病室利用して入院した場合のお産費用総額（分娩料、入院料、食事代、胎盤処理料、新生児介補料、病衣・おむつ代、処置・検査費用等、産科医療保障制度掛金）の概算金額となります。
  ただし、おむつ代については、母が退院し、児が病児として継続入院される場合には入院費の他に別途（１日あたり1,320円）ご負担いただきます。また、有料個室を利用した場合やハイリスク分娩等の場合は、更に別料金が発生いたしますのでご了承願います。
• ※直接支払制度（妊婦が加入している医療保険者に病院が変わって請求する「出産一時金50万円」）をご利用される場合、58万円との差額となる8万円を預り金（入院保証）として、入院前にお支払頂きます。よって、退院時の清算の際、かかった費用が58万円（入院保証金8万円＋出産一時金50万円）より多ければ、不足分を窓口で支払い、58万円以内に収まった場合は、返金をさせて頂きます。なお、３０週前後に産婦人科外来で「直接支払制度のご案内」をお配りしますので、次回外来日に会計窓口でお納め下さい。