治験管理室（治験・製造販売後臨床試験）

書式等のダウンロード

契約関連書式（Ｗｏｒｄ及びＥｘｃｅｌファイル）

• 受託研究費算定要領
• 受託研究経費積算書
• 研究費執行計画書（その他の受託研究に係る経費算出基準）
• ポイント算出表
• 様式1-1 受託研究（治験）契約書（二者契約）
• 様式1-4 契約内容変更に関する覚書（二者契約）

書式

当院では「統一書式」を使用しております。
「国立病院機構本部治験推進室」・「日本医師会　治験促進センター」のホームページよりダウンロードをし、作成をお願いいたします。
●独立行政法人国立病院機構本部 総合研究センター 治験研究部 治験推進室
●社団法人日本医師会　治験促進センター

その他の書式・ひな形

• 同意説明文書作成にあたって（PDF）
• 同意説明文書ひな形（Word）
• 臨床検査基準値一覧（2021年9月1日改定）（PDF）

直接閲覧の実施申込方法

○実施2日以上前
　治験管理室へ連絡し、希望日の部屋の空き状況を確認してください。
　治験実施状況によりお部屋の予約が1ヵ月先まで埋まる場合があります。
　医師との面会で治験管理室を利用される場合もご連絡ください。

○実施日前日まで
　前日の12時までに直接閲覧実施連絡票（参考書式2）をE-mailにて治験主任まで提出してください。
　（E-mailアドレス:aoyama.mayuri.cj@mail.hosp.go.jp）

○当日
　利用時間は、10時から17時までです。
　来院された際には、治験管理室へご連絡いただくか、直接治験管理室までお越しください。

　※リモート・モニタリングを実施される際には、少なくとも5営業日前までに日程の調整を行い、
　　アジェンダを提出すること。

お問い合わせは治験管理室まで
電話：０４８－４６２－１１０１（代）